www.xavierconesa.com
www.psicologo-mollet.com
Eeficacia dels tractaments psicològics
Les reflexions sobre els efectes de la paraula i l'ús de rituals per al tractament dels trastorns del comportament, el pensament i les emocions humanes poden rastrejar-se fins les societats primitives, relacionades amb metàfores sobrenaturals i animistes, com el cas de la possessió. Així també, a l'antiga Grècia, Aristòtil i Plató ja reconeixien l'ús del llenguatge amb fins curatius.
A mitjan segle XVIII, Phillipe Pinel, un psiquiatre francès, crea el tractament moral dels aliena-dues mentals ja que suposava l'origen de la patologia en conflictes generats per passions exaltades, de manera que planteja un dispositiu basat en la reclusió temporal per a la restitució d'hàbits més saludables.
Cap a fins d'aquest període, Franz Anton Mesmer, un metge alemany, dissenya una intervenció terapèutica basada en el magnetisme, que aconsegueix gran difusió a Europa. A principis del 1800, James Braid, un neurocirurgià escocès, reformula les idees de Mesmer per explicar la hipnosi ia França, Liebault i Berheim, a l'escola de Nancy i Charcot, a La Salpêtrière, també es dediquen a la investigació d'aquest fenomen. més endavant, Berheim abandona l'ús de la hipnosi i es basa en la suggestió directa del malalt, trucant a aquesta pràctica "psicoteràpia". Seguint l'esquema de treball de Charcot, Janet s'interessa en la hipnosi com a via d'estudi de la "ment subconscient" i és en aquesta mateixa línia que podem situar a Josef Breuer ja Sigmund Freud, qui posteriorment centren el seu treball en el mètode catàrtic, la histèria i les neurosis.
Durant la primera meitat del segle XX, la psicoanàlisi té el seu major desenvolupament i expansió, configurant-se com l'abordatge psicoterapèutic hegemònic. aquesta situació comença a canviar a partir de 1943, quan Carl Rogers crea la teràpia centrada en la persona com una alternativa nova de psicoteràpia i inicia un procés de recerca sobre la relació terapèutica. Després, amb el desenvolupament dels models conductuals, sistèmics i cognitius s'accentua la competència i avui en dia la psicoanàlisi ja no és, per lluny, l'únic model d'intervenció disponible. Actualment, existeixen més de 400 dispositius de psicoteràpia (Garfield i Bergin, 1994) i, dins el mateix psicoanàlisi, s'han reconegut
al voltant de 200 variants. Aquest escenari planteja el terreny de les psicoteràpies com un camp heterogeni que ha anat creixent i diversificant-àmpliament. En aquest punt convé plantejar la pregunta sobre quin tipus d'intervenció pot definir-se com psicoterapèutica. Sense un criteri establert, s'hauria d'admetre qualsevol tipus de tractament que es basi en una relació d'almenys dues persones, en on una realitza algun tipus d'operació discursiva sobre l'altra.
Podríem dir que un procediment, per ser considerat psicoterapèutic, ha de basar les seves intervencions en una teoria científica del funcionament i del canvi conductual / psicològic de les persones i presentar un conjunt organitzat de tècniques, capacitats o formes de promoure una millora en les condicions que generen el motiu de consulta del pacient. Des de ja que no és una tasca simple elaborar un criteri clar de demarcació, però mentre això no es faci, segueix augmentant l'oferta de dispositius "psicoterapèutics" de dubtosa procedència teòrica i sense provada aplicabilitat clínica que es presenten com a opcions d'atenció en salut mental, sense informar els pacients de la existència d'altres tractaments.
A partir de la reflexió sobre aquesta realitat es plantegen diversos interrogants, nous horitzons apareixen per a les psicoteràpies a tot el món i poc a poc, l'Argentina comença a acostar-se als punts de decisió acadèmic-organitzacionals i en matèria de polítiques de salut que altres països ja van enfrontar. L'objectiu d'aquest article és introduir aquestes qüestions i desenvolupar-les esquemàticament per habilitar la possibilitat de debat. Es presentarà en primera instància, una breu descripció dels models generals de psicoteràpia que existeixen més enllà de la psicoanàlisi, per després revisar algunes formes de avaluació de tractaments i com la qüestió de la regulació ètica i legal de la pràctica psicoterapèutica s'articula amb això.
Finalment, farem ressaltar les diferents possibilitats que brinda la investigació i les perspectives dels moviments d'integració del camp. model conductual La teràpia de la conducta es cristal·litza entre els anys 1960 i 1980. Els terapeutes conductuals utilitzen conceptes que van sorgir de la investigació experimental de l'aprenentatge, realitzada a Rússia a principis del segle XX pel fisiòleg Ivan Pavlov i als Estats Units, des de 1930, pel psicòleg BF Skinner. L'enfocament conductual va estar originalment focalitzat exclusivament en les conductes observables i individuals, tot i que contemporàniament va ser ampliat per psicòlegs com Joseph Wolpe i Albert Bandura, incloent variables de l'aprenentatge social i cognoscitiu.
D'acord a aquest model, la patologia es defineix com una forma de comportament apresa que es desenvolupa segons les mateixes lleis que governen la conducta normal. es considera que a través d'una història d'aprenentatge una forma de procedir pot arribar a ser
desadaptativa per al pacient, fins que no li permet exercir-se en la seva vida com volgués, provocant-patiment.
El tractament comença amb la realització d'una anàlisi funcional de la conducta, és a dir, registrant el comportament del pacient en el context de la seva vida quotidiana. Després, es dissenya amb ell i d'acord a les seves necessitats, un programa de procediments de reaprenentatge dirigit de manera específica a la modificació, disminució o eliminació de les seves símptomes. model cognitiu El model cognitiu sorgeix principalment dels desenvolupaments dels psicòlegs nord-americans Albert Ellis, qui en 1955 crea la teràpia racional emotiva i Aaron Beck, mentor de la teràpia cognitiva, l'any 1960. És convenient aclarir que l'origen d'aquests models és diferent del de la psicologia cognitiva, encara que en l'actualitat s'han generat alguns vincles d'associació. Aquesta perspectiva se centra en els processos de pensament i en com aquests poden afectar la forma en què el pacient construeix la seva experiència del món, conduint a desenvolupar emocions disfuncionals i dificultats conductuals.
El tractament, especialment a través de la tècnica de reestructuració cognitiva, aborda en primera instància els pensaments més superficials que té la persona, anomenats "Pensaments automàtics", per després abocar-se a la revisió i modificació dels esquemes i creences menys conscients que marquen el seu estil d'interpretació de la realitat, generant al costat d'ella noves formes de significació de l'experiència que no li generin malestar. Model existencialista-humanista
Els principals referents d'aquest model són el psicòleg nord-americà Carl Rogers, qui desenvolupa la teràpia centrada en la persona en els anys '40 i el psicoanalista alemany Frederick S. Perls, creador de la psicoteràpia gestàltica cap a la dècada del '50. L'abordatge de Rogers proposa que cada individu té capacitats per al autoconeixement i el canvi constructiu, plantejant que l'acció del terapeuta ha ajudar-lo a desenvolupar-les. Per això, el professional ha de reunir una sèrie de qualitats personals essencials: empatia, autenticitat i acceptació positiva incondicional. La teràpia gestàltica part del postulat que el descobriment intel·lectual del que al pacient li està succeint (insight) és insuficient per guarir el trastorn per la qual cosa desenvolupa exercicis específics pensats per millorar la consciència general de la persona sobre el seu emoció, estat físic i necessitats reprimides a través d'estímuls físics i psicològics de l'ambient.
Model sistèmic (interaccional o comunicacional) La instauració del model interaccional com a dispositiu psicoterapèutic té lloc en la dècada del '60, com un enfocament específic de teràpia familiar. Aquest desenvolupament té una extensa base científica, especialment a través de la línia de treball impulsada pel Mental Research Institute [Institut d'Investigació Mental] (MRI) a Palo Alto, Estats Units. Els seus principals referències provenen de la teoria general dels sistemes (Bertalanffy, 1968), la cibernètica i els desenvolupaments dels pragmàtics de la comunicació (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967; Bateson, 1972).
Rep també l'empremta dels que venien treballant en la teràpia familiar des d'una òptica no sistèmica, però que començaven a interessar-se per les variables interaccionals. Hi ha tres grans escoles tradicionals dins de la teràpia sistèmica: l'escola de Palo Alto, amb Watzlawick i Bateson entre els més reconeguts, l'escola estructural, el principal representant és Minuchin i l'escola de Milà amb Selvini Palazzoli com el seu màxima figura (Feixas & Miró, 1993). La principal característica d'aquest abordatge és que centra els seus objectius terapèutics específicament en la modificació dels patrons d'interacció entre les persones (Feixas & Miró, 1993) no considerant els trastorns com conflictes individuals sinó com patologies d'una relació. El punt de partida és el principi que tota conducta és comunicació.
Al seu vegada, la persona és entesa com a part d'un sistema, sent els membres d'aquest sistema interdependents. El model terapèutic està especialment dirigit a parelles i famílies i s'orienta principalment a establir diferents tipus de canvis en les regles que regeixen el funcionament del grup, amb l'objectiu de generar canvis en els seus integrants. escenari actual Actualment, ha pres un lloc central en el món la discussió per l'eficàcia, la efectivitat, l'eficiència i l'estabilitat dels canvis aconseguits en psicoteràpia. aquesta preocupació no és recent, sinó que comença en els anys '50, quan s'estaven generant seriosos dubtes sobre la utilitat de la psicoteràpia.
El 1952, Hans Eysenck publica una investigació ja clàssica, comparant els efectes de la intervenció -en aquest llavors psicoanalítica- amb la no intervenció, trobant que els que no rebien tractament milloraven fins i tot més que els que el rebien. A partir de llavors i amb el sorgiment de models científicament basats de psicoteràpia s'ha fet més fàcil posar a prova el funcionament de cada tractament i en la major part del món es considera necessari justificar l'oferta de dispositius en els resultats de les investigacions que avalen la seva qualitat.
Pel que fa a les formes d'avaluar els tractaments, podem dir que l'eficàcia indaga els resultats de l'aplicació de cada model sota un rigorós control metodològic i clínic, mentre que els estudis d'efectivitat avaluen si es reporten resultats comparables en la realitat clínica diària, on no es poden regular ni controlar tant les variables amb tanta precisió. (Mustaca, 2004). S'ha demostrat que, tot i les diferències en la validesa interna, externa i ecològica, els estudis d'eficàcia són fiables predictors de la efectivitat d'un tractament (Chambless i Ollendick, 2001).
De tota manera, és aconsellable dur a terme aquest tipus d'estudis, tot i després d'establir la seva eficàcia de manera de millorar la precisió dels índexs d'aplicabilitat clínica. L'eficiència posa en rellevància la relació cost-benefici, estudiant el temps que necessita un dispositiu per generar els canvis buscats. El quart concepte és el de la estabilitat dels canvis aconseguits; aquest és un punt molt important, ja que el que es busca no és que la persona millori només durant la teràpia ia la seua finalització, sinó que mantingui aquest benestar en la seva vida pel major temps possible. Aquests estudis es fan realitzant seguiments dels pacients per un temps que va des de mesos fins a diversos anys, registrant les possibles recaigudes.
El desenvolupament dels estudis d'eficàcia i efectivitat ha introduït la distinció entre tractaments d'eficàcia comprovada, tractaments probablement eficaços i tractaments experimentals, en relació amb el tipus i la quantitat d'investigacions que avalen cada model (Mustaca, 2004). Aquesta divisió és important ja que pot ser una gran referència a la hora de la indicació selectiva d'un tractament. És justament amb la problemàtica de la indicació selectiva de tractaments que es enllaça una qüestió ètica i legal de gran rellevància: Què és el que hauria de oferir-se com primera opció davant el diagnòstic d'un trastorn mental? Això és crucial a l'hora de realitzar l'avaluació del que el pacient presenta com a motiu de consulta, per exemple, en una entrevista d'admissió, ja que allí es definirà la seva derivació.
Quina és la importància d'això? Doncs bé, posem-nos en la pell -o més aviat, sota la pell- d'un pacient que pateix un trastorn d'ansietat generalitzada (TAG); passa dies sencers preocupat per potencials problemes, nerviós i inquiet. Això li impedeix gaudir de la seva relació de parella, havent hagut de deixar la feina i els estudis. quan aquesta persona busca un psicoterapeuta per obtenir ajuda és desitjable que el professional que consulti recorri per ajudar als tractaments que han demostrat ser més adequats per a alleujar el seu patiment, ja que no seria el mateix que es recuperi i pugui reinserir-se en la seva vida en sis mesos, en un any, en deu o mai; podent inclusivament empitjorar en aquest temps.
El que es proposa és que qualsevol persona que acudeixi a la recerca d'un tractament psicoterapèutic pugui comptar amb l'atenció d'un professional que tingui una formació integral i actualitzada, la qual cosa li garanteixi en la major mesura possible la resolució dels problemes que l'afligeixen, evitant atenir-se a pràctiques arbitràries de psicoterapeutes que desestimen coneixements i eines d'ús i efectivitat demostrada per prioritzar la seva
filiació teòrica, institucional o simplement confiar en la seva mera experiència clínica, cosa que es ha demostrat està subjecte a nombrosos biaixos que impliquen perills per al pacient en Pel que fa a la qualitat de l'atenció que rep. (Garb, 1998; Garb, 2000).
Tot i que aquests procediments existeixen, mentre no comptem amb programes que assegurin el seu ensenyament i lleis que reglamentin la seva aplicació, la pràctica de la psicoteràpia segueix quedant fora de control. Això, sense dubte, és un problema major i com a tal, ha de ser analitzat. Ara bé, no tot tipus de sofriment psicològic pot ser ostentat com a exclusiu de les psicoteràpies. Es podria dir que una psicoteràpia és indicada davant del diagnòstic de un trastorn per al qual s'hagi provat la seva millor adequació en relació amb un altre tipus de tractament; entre altres raons, perquè hi ha formes de patiment on és difícil definir la exclusivitat d'una intervenció davant la dificultat diagnòstica. Aquest és un debat tan interessant com necessari, encara que la seva plantejo excedeix el marc d'aquest article.
Així mateix, si bé podem assenyalar que el tipus de diagnòstic que possibilita el DSM-IV ha rebut crítiques en relació a la seva funcionalitat clínica, el que es manté sota acord general és la seva utilitat per a la comunicació interdisciplinària i la recerca, de manera que tot psicoterapeuta ha de conèixer i manejar-lo. També és cert que aquesta forma de classificació té el seu origen en el camp de la psiquiatria i n'hi ha que avaluen necessari que, des d'un enfocament biopsicosocial, els psicòlegs clínics puguin elaborar categories diagnòstiques funcionals als tipus d'avaluació i tractament específics de la psicoteràpia, complementant l'enfocament psiquiàtric. Investigació i integració: el futur de les psicoteràpies
És la nostra intenció, després del que s'ha tractat fins aquí, presentar el desenvolupament futur que poden tenir les psicoteràpies. La creació de guies de tractaments eficaços és una mostra de la importància que la investigació ha pres i constitueix un desafiament per a cada dispositiu de psicoteràpia per mantenir el seu lloc, justificant el seu desenvolupament, ensenyament i aplicació. aquest marc de treball s'enquadra en l'anomenada pràctica basada en l'evidència, per la seva èmfasi en la recerca de suport empíric per als diferents dispositius disponibles. Es podria dir que la investigació per a la generació i actualització d'aquestes guies constitueix una tendència de la recerca en psicoteràpia. Una segona tendència, no contraposada sinó complementària de la primera, té a veure amb els moviments de integració de diferents models o tècniques psicoterapèutiques. Un exemple d'aquesta línia, trucada en aquest cas eclecticisme tècnic, és el que va succeir amb el model cognitiu i el conductual, els quals han confluït de manera força ordenada, conformant l'abordatge que es coneix sota el nom de teràpia cognitiu conductual (TCC). Tot i que hi ha diferències entre els tipus d'integració, la TCC és un bon exemple de com dispositius d'orígens diversos poden complementar-se. Així també, la teràpia sistèmica s'ha acostat a la TCC, generant un camp recent que alguns anomenen
teràpia sistèmic cognitiu conductual.
D'altra banda, els models psicodinàmics i els humanístic-existencials han començat a realitzar investigacions sistematitzades, avaluant resultats i processos, utilitzant metodologia científica. Amb l'obertura de diferents models a la investigació, es van fer evidents molts punts en comú entre els diferents enfocaments, cosa que ha estat especialment desenvolupat per les propostes d'integració basades en factors comuns. Aquesta perspectiva, encapçalada pel psicòleg nord-americà John Norcross, s'orienta a determinar quines són les variables que més enllà de les tècniques emprades, intervenen en l'èxit del tractament, com la qualitat de l'aliança terapèutica i la personalitat del terapeuta, entre d'altres. les investigacions en aquest sentit s'han vist plasmades en un llibre de l'estil de les guies de tractaments eficaços dirigit al seu sistematització (Norcross, 2002).
Una altra de les aproximacions de la integració apunta a una connexió a nivell teòric. Aquest moviment promou la generació de principis generals que expliquin i sustentin des d'un model unificat, el funcionament dels dispositius utilitzats. Aquest és, sens dubte, un procés molt més complex, ja que exigeix el nivell més alt de formació i capacitació, tant en investigació com en pràctica. (Fernández Álvarez, 1992) La investigació constitueix el marc de justificació de qualsevol tractament aplicable en molts països -especialment a través dels sistemes de salut- i és desitjable que això sigui així a Argentina.
L'absència gairebé total d'investigació en psicoteràpia és notòria en el nostre territori (Mustaca, 2004), una cosa que crida molt l'atenció pel fet que l'àmplia majoria de psicòlegs treballen en clínica (Alonso, 2006). Aquest és, sens dubte, un punt de decisió que encara no ha estat enfrontat amb èxit al nostre país. En relació amb aquesta última qüestió, volem fer una crida especial a tots els estudiants de psicologia interessats a treballar en clínica a conèixer millor aquesta realitat, realitzant una avaluació crítica dels models de treball clínic que reconeixen escassa o cap importància a la investigació.
Més enllà del que interessant o atractiva que pugui semblar una teoria o forma d'intervenció, devem a demandar una base consistent en seves hipòtesis clíniques, sent encara més exigents quan es tracta de prendre un dispositiu o tècnica per a utilitzar-lo amb persones que estan patint. Un altre dels punts en què estem definitivament endarrerits respecte a la resta de l' món té a veure amb l'actualització professional. La psicoteràpia exigeix un dels més alts nivells de renovació ja que està en constant desenvolupament, de manera que hauria de ser condició obligada per exercir aquest treball conèixer els resultats de les últimes investigacions i canvis en teories i tècniques. Un psicoterapeuta amb deficient formació en investigació no tindrà la capacitat d'avaluar correctament els resultats dels últims estudis publicats per realitzar modificacions en la seva pràctica i en conseqüència seguirà aplicant procediments obsolets, que actualment han estat millorats o fins reemplaçats.
De tota manera, dependre només de la voluntat de cada professional per a aquesta cerca informacional no és suficient i seria desitjable que s'exigeixin cursos d'actualització amb certificació oficial, per exemple, per obtenir una matrícula o renovar-la, condicionant el dret a exercir la pràctica. No hi ha dubte que l'absència d'aquestes regulacions repercuteix directament en tractaments de menor qualitat per a la població. Des de ja, el fet que s'exigeixi en la pràctica la utilització de tècniques validades per l'evidència de la investigació no implica necessàriament que s'eliminin de tot programa de formació dels desenvolupaments i teories que encara no han passat per aquesta avaluació, encara que resulta comprensible que hi hagi una major formació aquells amb millor adequació pràctica.
Creiem que l'educació universitària ha de respondre a les necessitats de la seva societat a través de la producció de professionals idonis per a la solució dels seus problemàtiques. discussió És possible que el programa de treball de les psicoteràpies a nivell mundial avui en dia no sigui l'ideal a mantenir indefinidament, però no hi ha dubtes que ha donat molt bons resultats a la data. Creiem que s'ha d'avançar sobre el ja establert, encara que avaluant també les alternatives i permetent que nous enfocaments puguin integrar-se en un procés d'assimilació i adaptació, estructurat sempre des de la perspectiva de la ciència. Finalment, volem fer alguns aclariments importants.
Com es va esmentar anteriorment, si bé no es tracta de deixar de banda qualsevol tipus de psicoteràpia no validat encara, aquesta distinció es pot fer en l'àrea de la investigació. És a dir, podem realitzar investigacions amb aquests models -des ja, amb el consentiment informat del pacient, que ha de saber que està rebent un tractament en desenvolupament i no un bé establert-. Això vol dir que en el terreny de l'aplicació, en la nostra pràctica diària, hem de ser coherents amb la investigació ja realitzada i manejar-nos amb els dispositius que hagin passat pel sistema de proves de la ciència, per assegurar-li al pacient que serà atès de la millor manera coneguda. Aquest punt de decisió és ineludible i cap sistema de creences o opinió pot suposar-més important. Serem professionals de la salut i com a tals, tenim una obligació: oferir el millor tractament disponible per tenir cura del benestar dels nostres pacients.
No es tracta de la salut d'un individu, sinó també d'una parella, d'una família, la qual depèn de nosaltres; nostre treball tindrà un profund impacte en les seves vides i això és cosa que hem de tenir sempre present.
Revista Psiencia / 2008 / Volum 1 - Número 1 http://www.psiencia.org 9 referències - Alonso, Modest M. (2006); "Els Psicòlegs a Argentina. Dades quantitatives"; Psicodebate, N ° 6; Universitat de Palerm. - Bienenfeld, D. (2002) History of Psychotherapy. En el Sr. Hersen, W. Sledge (Eds.): Encyclopedia of Psychotherapy (pp. 925-935). New York: Academic Press. - Chambless, D. i Ollendick, T. (2001). Empirically supported psychological Interventions: Controversies and evidence. Annual Review of Pschology, 52, 685-716
